为保障咨访双方的义务与权益，建立良好的合作、互动的咨询关系，在咨询关系确立之前需就相关内容进行协商和确认。以下是咨访双方的协议文本。请来访者仔细审核。如有异议，可及时提出并与心理师商定，协议一经双方确认，这将是双方的共同约定。

一、心理师在工作中，会不同程度的涉及到来访者心理困惑相关的部分隐私内容；未经来访者本人同意,心理师不会公布或传播这些信息。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会据以辨认出来访者的有关信息。如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则心理师可以不坚持保密原则。

二、来访者在咨询过程中，应该承担如实告知心理师相关信息的义务，如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致咨询受到影响；心理师将不承担任何道义和良心上的责任。

三、来访者有权根据自己的需要决定或修改求助内容，心理师可以在征得来访者同意的前提下，根据来访者的实际情况，提出自己的咨询和治疗方案，供来访者参考。最终咨询和治疗方案以双方议定为准。任何一方在具有修改动议时，均应得到另一方的同意。咨询方案（或修改后方案）确定后，咨询双方应按约定履行各自的配合协作义务。

四、咨访双方均应按照咨询方案约定的咨询节律实施咨询工作。如遇特殊情况不能按时履约的，应提前24小时通知对方。在无特殊情况下，任何一方拒不履行约定的另一方有权解除咨询关系。每次咨询结束时都将会约定下次咨询的时间（或固定每周同一时间）。

五、在咨询过程中，发现咨询关系变化或者不匹配时心理师应主动提出转介或终止咨询关系。来访者在咨询过程中，如发现咨询关系或者心理师的个人能力及素质不能满足自身需要也应及时提出调整要求或主动中断咨询关系。

六、宁波市心理援助协会为心理援助的对象：为老、弱、病、残、贫居民提供无偿的公益心理咨询服务。非心理援助对象的来访者，可自愿向协会提供赞助；协会出具《浙江省行政事业单位非经营服务性收入收款收据》，其款项用于促进公益性社团的成长与发展。

七、协议双方均为完全行为能力人，应对自己在咨询关系中的一切行为承担法律和道德责任。心理师在咨询中和咨询后均不对来访者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。

八、心理咨询的疗效取决于心理师和来访者的共同努力。在此过程中，来访者可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦。对于一些需要系统心理咨询与治疗的个案，一般10次左右为1个疗程，需要来访者在时间、心理等方面要有相应的准备。

九、心理师不同于执业医师，心理师为您提供的是心理咨询与治疗服务。若来访者需要服用药物，请咨询临床医师。心理师不会对来访者就药物方面的问题提供任何指导。

十、在咨询谈话期间，心理师可能依实际需要布置一定的家庭作业。对作业的任何看法，来访者有权利向心理师提出并进行讨论。一旦共同商定，来访者需要在约定的期间内完成相关作业，以确保咨询的效果。

十一、咨询结束后，协议自行终止。

本协议一式两份，咨访双方各执一份，签署之日起生效。未尽事宜双方再协商补充。

                                            心理师：                                  来访者：

                                             （签名）                                 （签名）

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